치과치료 실손보험 치아보험이 없어도 일단 청구하고 보자

치과치료도 실비보험금 청구가 가능합니다. 치과보험을 별도로 가입해야 치과치료를 받은 부분에 대해 실비보험 청구가 가능하다고 알고 있지만 비급여가 아닌 급여 부분에 항목에 대해서는 건강보험이 적용되어 치과치료도 실비보험을 청구할 수 있습니다.

 

치과치료 실손보험 치아보험이 없어도 일단 청구하고 보자

 

 

사랑니 때문에 잇몸에 염증이 생겨 치과에 통원치료해서 잇몸치료를 받고 실비를 청구한 경우를 예로 들어보겠습니다. 잇몸 치료뿐만이 아니라 사랑니를 발치한 경우에도 실비보험 적용이 가능합니다. 보통 사랑니 등 치과치료와 관련된 경우 통원치료가 대부분이기 때문에 실비보험을 청구할 때 통원의료비 청구와 동일한 방법으로 진행하시면 됩니다.

 

1. 실비보험 청구서류

 

치과치료 후 실비보험 청구를 위한 통원치료비 청구 관련 서류는 크게 3가지 정도이니 참고하시기 바랍니다.

 

1.1. 보험금 청구서

보험금 청구서는 가입하신 보험사 홈페이지에서 내려받기 하실 수 있는데 요즘은 종이로 된 보험금 청구서를 작성해서 제출하기보다 스마트폰 앱에서도 실비보험 청구가 바로 가능해서 편리하게 이용할 수 있습니다.

 

1.2. 진료비 영수증

진료비 영수증은 병원 카운터에서 수납 후 받는 카드 영수증이 아닙니다. 진료비 영수증은 진료받은 항목과 항목별 진료 금액을 세부적으로 알 수 있는 영수증입니다. 진료비 영수증은 인터넷에서도 쉽게 발급받을 수 있습니다.

 

1.3. 처방전, 진료확인서, 통원확인서, 진단서, 진료차트 중 택 1

처방전, 진료확인서, 통원 확인서, 진단서, 진료차트 중 한 가지만 제출하면 되는데 질병분류코드가 적혀있어야 합니다.

 

2. 보험금 지급

 

치과치료를 받고 실비보험을 청구하면 진료비 영수증에 급여항목 부분으로 기재된 곳에 적혀있는 금액이 보험금으로 지급됩니다.

 

진료비 영수증 항목 카테고리에서 금액 산정 내역 부분을 보면 '환자부담 총액'이라고 적혀있는 부분에 산정된 금액이 기재되어 있습니다.

 

처방전을 받을 때 질병 분류기호가 기재되어 있으면 추가로 서류를 준비해야 하는 번거로움을 줄일 수 있습니다. 3만 원 이하의 소액의 경우 질병분류기호가 기재되어 있지 않아도 청구할 수 있기도 하지만 보험금 지급 절차가 점점 까다로워지고 있어 미리 준비하는 게 좋습니다.

 

처방전에 질병분류기호가 적혀있지 않으면 진료확인서나 진료차트 같은 것을 받을 때 보험사에 제출해야 하니까 질병분류기호가 기재된 것으로 발급해달라고 병원에 미리 말씀해두시기 바랍니다.

 

3. 치과치료와 건강보험 적용 가능한 급여항목

 

건강보험 급여항목이 적용되는 치과치료 분야는 잇몸치료, 발치, 스케일링(치료 목적 치석제거), 충치치료, 아말감 등이 있습니다. 그리고 비급여에 해당하는 치과치료는 충치 충전치료, 크라운, 브리지, 틀니, 임플란트, 스케일링(예방목적), 교정, 미백치료 등이 있습니다.

 

치과치료를 받을 때 급여항목에 포함될지 비급여 항목에 포함될지 구분하는 기준은 치료 목적인지 아니면 심미적인 부분이나 씹는 기능을 원활하게 하는지 여부에 따라 달라집니다. 전자의 경우 급여항목에 해당되지만 후자의 경우에는 비급여 항목에 해당됩니다.

 

임플란트, 틀니, 교정 등의 치과치료는 비급여로서 비용이 많이 들어가기 때문에 이런 경우를 대비해 치아보험을 가입하게 되는 이유가 됩니다.

 

하지만 비급여 항목이라고 해서 전적으로 보장이 배제되는 것은 아닙니다. 일부에 한해 비급여 항목이라도 보장 가능한 항목들이 있습니다. 

 

실손의료비 약관을 주의 깊게 살펴보면 K00부터 K08까지의 치료에 대해서는 비급여를 보장하지 않는다고 적시되어 있습니다. 이것을 반대로 해석하면 K09부터 K14까지의 질병분류코드에 해당되면 보장이 된다는 것으로 해석할 수 있습니다.

 

K09부터 K14까지의 질병분류코드에 해당되는 것들은 구내염, 입술, 혀 등에 대한 치료가 해당됩니다. 다시 해석해보자면 치아치료와 관련된 비급여 항목은 보장하지 않지만 구강치료에 해당하는 항목에 대해서는 보장해준다는 것으로 볼 수 있습니다.

 

그래서 질병코드가 중요합니다. 발급받은 서류에 기재된 질병코드가 K09~K14에 속한다면 실비보험 청구가 가능하고 이에 속하지 않는다면 급여항목에 해당될 경우에만 청구할 수 있다고 정리하면 되겠습니다. 숨은 보험금 찾기는 스스로 권리를 행사할 때에만 가능하다는 점 유념하시기 바랍니다.

 

결론은 치과보험을 가입하지 않았기 때문에 치과치료나 구강치료에 관련된 부분은 무조건 기존에 가입했던 실비보험에서 보장받을 수 없다고 단념하지 마시고 가입하신 실비보험이 있다면 일단은 청구해보시기 바랍니다. 

 

 

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