치과임플란트 보험급여 관련 Q&A 10
1. 치과임플란트 보험급여 대상과 적응증은?
만 65세 이상 어르신에 대해 상악 또는 하악에 부분 무치악(완전 무치악 제외)으로 치과임플란트 제작이 가능한 어르신은 보험급여 대상입니다.
치과임플란트 보험급여 대상은 만 65세 이상 건강보험 가입자 또는 피부양자로 국민건강보험공단에 사전 등록 후 진료를 시작하는 경우 보험 급여가 가능합니다.
보험급여가 되는 치과임플란트는 상악 또는 하악에 부분 무치악으로 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용해 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복을 실시하는 경우입니다.
2. 완전 무치악인 경우 치과임플란트 보험적용 가능?
완전 무치악은 치과임플란트 보험급여 대상이 아닙니다. 완전 무치악은 현재 보험적용이 되고 있는 레진상, 금속상 완전틀니 대상자로 치과임플란트는 보험적용 대상에서 제외됩니다.
그리고 치조골 소실 및 전신질환 등으로 매복된 잔존치근 발치를 할 수 없는 경우, 즉 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도 없는 상태는 완전 무치악은 아니지만 레진상, 금속상 완전틀니 대상자이므로 치과임플란트 보험급여대상이 아닙니다.
하지만 치과임플란트만 존재하고 자연치는 존재하지 않는 상악 또는 하악은 부분 무치악으로 판단해 치과임플란트 보험급여를 받을 수 있습니다.
3. 치과 임플란트 보험급여 적용기간 및 인정 개수는?
보험급여 적용기간 및 인정 개수는 일평생 1인당 2개만 가능합니다. 평생 동안 2개만 인정하기 때문에 올해에 2개를 모두 해야 하는 것은 아닙니다.
그리고 치과의사가 판단한 결과 불가피하게 시술을 중단해야 하는 상황이라면 이것은 평생 인정 개수 2개에 포함하지 않습니다.
4. 치과임플란트를 위한 골이식술 등 부가수술은 비급여인가?
치과임플란트를 위해 시행하는 골이식수술 등 부가적인 수술은 비급여입니다. 치과임플란트 시술에 부가 수술이 필요적으로 수반되는 것이 아니며 골이식술, 상악동 거상술 등 부가 수술은 반드시 필요한 경우에만 선택적으로 실시되기 때문에 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 '별표 2' 비급여대상 규정에 따라 비급여 처리합니다.
그리고 부가 수술과 보험급여 대상 치과 임플란트 시술은 부가수술만 비급여이고 치과임플란트 시술은 보험급여입니다.
부가 수술은 나이도와 위험도가 높기 때문에 고령의 환자에게 치과임플란트 식립을 위한 부가수술이 필수적으로 요구되는 상황이라면 부분틀니를 우선 고려하는 것이 바람직하다는 전문가 조언에 따라 비급여로 하고 있습니다.
5. 치과임플란트 진료비 지불방법은?
치과임플란트는 각 단계마다 진료지를 지불하는 방법입니다. 환자는 해당 치과에서 1단계를 시작하면 진료단계 도중 다른 곳으로 옮길 수 없습니다.
만일 환자 개인의 어쩔 수 없는 사정으로 인해 진료단계 진행 도중 치과임플란트 제작이 중단될 경우에는 요양기관(치과)에서는 이미 진행된 진료단계까지 요양급여비용을 청구할 수 있습니다.
6. 건강보험 대상자가 치과임플란트 1개 시술 비용과 본인 부담금은?
2018년 치과의원 기준 치과 임플란트 1개 시술 시 들어가는 총진료비는 114만 원에서 128만 원 정도이고 본인부담금은 총진료비의 30%입니다.
2018년 기준 치과병원, 치과의원에서 치과임플란트 1개 시술할 때 들어가는 행위수가는 치과병원이 약 115만 원이고 치과의원이 약 110만 원입니다.
분리형 식립재료는 고정체는 표면처리 방법별로 4가지로 구분되고 지대주는 형태별로 4가지로 구분되어 고정체와 지대주를 합한 상한 금액은 8만 원에서 19만 원 정도입니다.
7. 치과 임플란트 본인부담률은?
본인부담률은 수가와 식립재료까지 총진료비의 30%입니다. 치과임플란트 1개를 시술하고 환자가 부담하는 본인부담률은 국민건강보험법 시행령에 따라 입원 및 외래 구분 없이 요양급여비용총액의 30% 입니다.
8. 분리형 식립재료인 경우 모든 재료는 보험급여인가?
분리형 식립재료라고 해서 모두 보험급여가 적용되는 것은 아닙니다. 분리형 식립재료는 '치료재료 급여, 비급여 목록 및 급여 상한금액 표'에 따라 급여 또는 비급여로 구분됩니다.
그리고 분리형 식립재료 고정체와 지대주 중 일부 품목은 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙에 따라 비용효과성 등 진료상이 경제성이 불분명해서 비급여로 하고 있습니다.
9. 맞춤형 지주대를 사용하는 경우 보험급여를 적용할 수 있나?
맞춤형 지대주는 비급여하고 치과임플란트 시술은 보험급여 합니다. 분리형 식립재료인 고정체와 맞춤형 지대주를 사용한 경우 고정체는 상한금액 범위 안에서 실구입가로 산정하고 맞춤형 지대주만 비급여합니다. 맞춤형 지대주는 완제품으로 볼 수 없기 때문에 치료재료 급여, 비급여 목록 및 급여 상한금액표 고시에서 제외합니다.
10. 일체형 식립재료로 치과임플란트 시술을 하는 경우 보험급여가 가능한가?
일체형 식립재료로 시술하는 치과임플란트는 시술전체를 비급여 합니다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 따라 보험급여 대상의 치과임플란트는 분리형 식립재료로 시술한 경우에만 보험급여에 해당됩니다.
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