보건증 건강진단결과서 대리수령 위임장(개인 법인) hwp 파일
보건증 건강진단결과서 대리수령 가능합니다. 보건증 대리수령 근거는 의료법 제21조 및 의료법 시행규칙 제13조의 3 제2항 기록 열람 요건입니다. 신청인과 대리수령인 각각의 신분증과 자필 서명한 보건증 대리수령 위임장을 작성하셔서 직접 보건소에 방문 제출하시기 바랍니다.
1. 보건증 건강진단결과서 대리수령 위임장(개인) 양식
건강진단결과서 대리수령 위임장(개인)
| 발급대상자 (위임자) |
성 명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
||
| 대리수령인 | 성 명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
||
| 연락처 | 위임자와의 관계 |
상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.
년 월 일
발급대상자 (서명 또는 인)
00시, 군, 구 보건소장 귀하
2. 건강진단결과서 대리수령 위임장(단체) 양식
건강진단결과서 대리수령 위임장(단체)
| 발급대상자 (위임자) |
성명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
대리수령 위임여부 |
(O/X) | (서명 또는 인) | ||
| 발급대상자 (위임자) |
성명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
대리수령 위임여부 |
(O/X) | (서명 또는 인) |
| 대리수령인 | 성 명 | 생년월일 (외국인등록번호) |
||
| 연락처 | 위임자와의 관계 |
상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.
년 월 일
발급대상자 (서명 또는 인)
00시, 군, 구 보건소장 귀하
3. 보건증 대리수령 안내 및 유의사항
보건증 대리수령 위임장과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 위임인 및 대리수령인 본인임을 확인할 수 있는 서류를 보건증 발급 담당 공무원에게 제시하시기 바랍니다.
보건증 대리수령 위임사실 확인을 위해 수집되는 개인정보는 의료법 시행규치 제13조의 3 제2항 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 별표에 의거 발급대상자 성명, 생년월일, 대리수령인 성명, 생년월일, 연락처, 위임자와의 관계입니다.
4. 보건증 건강진단결과서 대리수령 위임장(개인) hwp 파일
5. 보건증 건강진단결과서 대리수령 위임장(단체) hwp 파일
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보건증 대리수령 건강진단결과서 대리수령
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